20世紀(jì)60年代，在嗜肝病毒領(lǐng)域，人們先后發(fā)現(xiàn)了甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒，也發(fā)現(xiàn)，有些疑似因輸血感染患上肝炎的患者血液中查不到乙肝病毒抗原，并且此類患者數(shù)量越來(lái)越多。
醫(yī)生們把這種輸血后未知病毒引起的肝炎稱為輸血后“非甲非乙型肝炎”。這個(gè)“隱匿殺手”和他的兄弟乙肝病毒一樣，特別偏愛(ài)癮君子、母嬰、輸血者等，借助輸血、毒麻藥品、污染的醫(yī)療器械混入血液中，隨血液進(jìn)入肝臟，到達(dá)目的地，在肝臟繁衍生息。與乙肝病毒不一樣的是，他并不存在與肝細(xì)胞共生的免疫耐受期，只要病毒存在，就有感染。但是人體對(duì)他的反應(yīng)比較弱，人體免疫功能并不能很好攻擊，所以感染后人類絲毫未能察覺(jué)，甚至在體內(nèi)生息繁衍十余年才被發(fā)現(xiàn)，被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往肝臟已經(jīng)“一片狼藉”。
科學(xué)家們先是對(duì)肝炎患者的血液進(jìn)行了檢查，試圖發(fā)現(xiàn)他們血液中病毒抗原或抗體成分。隨后人們嘗試使用電子顯微鏡、人工培養(yǎng)和免疫學(xué)等多種方法尋找病毒，均以失敗告終。直至1989年，美國(guó)科學(xué)家利用一種新的技術(shù)手段——分子生物學(xué)方法，終于找到了這種引起輸血后“非甲非乙型肝炎”的病毒基因。由于這種病毒是人類發(fā)現(xiàn)的繼甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒后的第三種專門感染人類肝臟的“嗜肝病毒”，因此被命名為丙型肝炎病毒。
隨后丙型肝炎病毒的老底被進(jìn)一步挖清，病毒的結(jié)構(gòu)、復(fù)制方式、體外培養(yǎng)等被發(fā)現(xiàn)。2011年針對(duì)丙肝病毒精準(zhǔn)打擊的“基因?qū)?rdquo;——直接抗病毒藥物（DAAs）問(wèn)世，丙肝病毒的感染情況或?qū)⒂瓉?lái)斷崖式的下降？實(shí)現(xiàn)天下再無(wú)丙肝，基本上等同于消除一個(gè)種族，這條路并不好走，除了有好的精準(zhǔn)打擊武器，還需要匯聚各方面的力量。
撲滅丙肝的四個(gè)維度：患、醫(yī)、藥、衛(wèi) 一個(gè)案件的告破，往往離不開(kāi)熱心群眾的警覺(jué)與舉報(bào)、小區(qū)街道的治安聯(lián)防、刑偵人員的精準(zhǔn)追捕和政府的大力支持。全面追捕丙肝這個(gè)連環(huán)殺手，肯定需要我們多方面的同力協(xié)作，筆者認(rèn)為大致分四個(gè)維度來(lái)。
患：
這里的患不僅僅包括已確認(rèn)的現(xiàn)癥感染者，還包括已感染但未篩查出來(lái)的患者以及容易感染HCV的高危人群，未被感染的需要做好預(yù)防措施，防止被“丙肝”盯上。
首先，需要給患者科普的是丙肝的傳播途徑。丙肝的主要傳播途徑有：血液傳播、經(jīng)破損的皮膚黏膜傳播、性傳播、母嬰傳播和其他傳播途徑。
血液傳播途徑自從1993年對(duì)獻(xiàn)血員篩查丙肝抗體后，該傳播途徑已得到明顯控制，但是大量輸血和血制品仍有可能感染丙肝，因?yàn)椴糠只颊弋a(chǎn)生丙肝抗體時(shí)間較長(zhǎng)，或者甚至無(wú)法產(chǎn)生抗體。
經(jīng)破損的皮膚黏膜傳播是目前最主要的傳播途徑之一，具體包括：共用注射器或針頭注射藥品或毒品，未經(jīng)消毒的牙科器械和內(nèi)鏡、侵蝕性操作、針灸等；此外共用剃須刀、紋身、打耳環(huán)孔也是潛在的傳染途徑。
任何經(jīng)血液傳播的疾病都能通過(guò)性傳播，與HCV感染者性交或者有多個(gè)性伴侶或男男性行為者危險(xiǎn)性較高，同時(shí)伴有其他性傳播疾?。ㄓ绕涫荋IV）的患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。
與乙肝一樣，丙型肝炎也可以母嬰傳播，丙肝陽(yáng)性的母親傳染給新生兒的危險(xiǎn)性為2%。最后，仍有部分散發(fā)性HCV感染者的傳播途徑不明。
其次，有了對(duì)傳播途徑的了解，我們大致可以知道哪些是HCV感染的高危人群。
1993年前有輸血史或使用血制品史者
靜脈吸毒者
具有醫(yī)源性暴露史，包括外科手術(shù)、透析、不潔口腔診療操作、器官移植等
具有職業(yè)或毒品其他原因（紋身、穿孔、針灸等）所致針刺傷史
具有高危性行為史，如有多個(gè)性伴侶或男男性行為者
HCV感染者的性伴侶及家庭成員
HIV感染者
HCV感染的母親所生的子女
同時(shí)，不需要過(guò)于恐慌的是，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚粘膜破損接觸及其他無(wú)血液暴露的接觸情況下一般不傳播HCV。知曉了傳播途徑和高危人群之后，人們就應(yīng)該知道合理規(guī)避的措施，如不共用注射器、性交時(shí)戴避孕套、到正規(guī)牙科診所就診、愛(ài)美的小伙伴在穿耳洞、紋身、紋眉的時(shí)候選擇消毒合格的機(jī)構(gòu)...
中國(guó)HCV感染相關(guān)肝癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。對(duì)于現(xiàn)癥感染者，毫無(wú)疑問(wèn)，需要及早治療。
最后，患者需要做的是：早篩查、早診斷、早治療。
醫(yī)：
患者的力量在疾病面前是很有限的。消除丙肝，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)站在第一線，我們需要首先做好的是診斷、治療和隨訪。
常見(jiàn)丙肝病毒引起的肝內(nèi)表現(xiàn)如肝炎、肝硬化、肝癌，對(duì)于廣大消化和肝病醫(yī)生已經(jīng)不再陌生；肝外表現(xiàn)如冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、慢性蕁麻疹等多樣，但相對(duì)少見(jiàn)，筆者后續(xù)對(duì)丙肝肝外表現(xiàn)單獨(dú)做一篇論述。我們先來(lái)看我們常用的檢測(cè)手段——三駕馬車。
HCV血清學(xué)檢測(cè)和HCV RNA定量檢測(cè)
基因型和耐藥相關(guān)基因檢測(cè)
肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷
HCV血清學(xué)檢測(cè)和HCV RNA定量檢測(cè)主要回答丙肝病毒感染狀態(tài)的問(wèn)題。丙肝病毒抗體（抗HCV）是一個(gè)初篩實(shí)驗(yàn)，感染后4-32周逐漸出現(xiàn)，丙肝病毒被清除后仍可持續(xù)存在數(shù)年。HCV-RNA定量檢測(cè)既是確診丙型肝炎感染的依據(jù)，也是是評(píng)估抗病毒藥物療效的重要指標(biāo)。HCV-RNA是丙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)，丙肝病毒被清除后，HCV-RNA會(huì)檢測(cè)不到。丙型肝炎病毒指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義如下表。
基因型和耐藥相關(guān)基因檢測(cè)主要涉及治療方案的制定。隨著泛基因型DAA（直接抗病毒藥物）應(yīng)用，基因型對(duì)方案選擇的作用有可能逐漸不那么重要，2018WHO指南甚至推薦治療前無(wú)需基因型檢測(cè)。耐藥相關(guān)基因檢測(cè)主要檢測(cè)有無(wú)治療靶點(diǎn)耐藥相關(guān)突變位點(diǎn)。
肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷主要幫助判斷是否存在肝硬化或纖維化，以及用于療效和預(yù)后的評(píng)判。主要有血清學(xué)的APRI評(píng)分、瞬時(shí)彈性成像和影像學(xué)檢查。成人中APRI評(píng)分＞２，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。肝硬度測(cè)定值(LSM)≥14.6kPa診斷為肝硬化。
關(guān)于治療：在DAA（直接抗病毒藥物）上市以前，PR（聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林）治療一直是各大指南推薦的首選方案，由于PR治療的耐受性低和不良反應(yīng)發(fā)生率高，目前PR治療已經(jīng)不再被各大指南推薦。丙型肝炎DAA的出現(xiàn)顛覆了慢性丙型肝炎（簡(jiǎn)稱慢丙肝）的治療模式，在全球已經(jīng)替代干擾素成為慢丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
注：表中信息參考藥物說(shuō)明書，基因型、肝硬化狀態(tài)等因素導(dǎo)致不同人群存在療效差異，SVR率為整體估算值，不同方案的SVR不宜用于直接比較
所謂大道至簡(jiǎn)，復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單做，簡(jiǎn)單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情認(rèn)真做，只要認(rèn)真，離消除丙肝就不遠(yuǎn)了。2018WHO指南推薦的主流方案為：索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋+達(dá)拉他韋以及Glecaprevir/Pibrentasvir方案。而隨著索磷布韋/維帕他韋（丙通沙®）的上市，我國(guó)慢丙肝的治療已進(jìn)入泛基因型DAA時(shí)代。索磷布韋/維帕他韋（丙通沙®）是WHO（世界衛(wèi)生組織）2018、EASL（歐洲肝病研究學(xué)會(huì)）2018 、AASLD（美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)）2018等國(guó)際權(quán)威丙肝防治指南一致推薦的泛基因型DAA方案。WHO指南更是推薦應(yīng)用泛基因型DAA方案時(shí)無(wú)需檢測(cè)HCV基因型，為慢丙肝提供了簡(jiǎn)單、便捷的治療方案。
在泛基因型DAA方案的普及下，丙肝的治愈率大大提高，然而大多數(shù)患者是有癥狀才就診，或是在非專科疾病就診過(guò)程中篩查發(fā)現(xiàn)，整體而言丙型肝炎就診率低、非?？漆t(yī)生認(rèn)知度低。所以除了診斷、治療和隨訪，我們應(yīng)該主動(dòng)出擊，延伸到預(yù)防和篩查。此前劃重點(diǎn)的HCV感染的高危人群就是我們重點(diǎn)的篩查對(duì)象。預(yù)防方面，目前尚無(wú)有效的預(yù)防性丙型肝炎疫苗，我們的措施是嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員、推行安全注射和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、規(guī)范進(jìn)行有創(chuàng)性操作、對(duì)HCV陽(yáng)性的孕婦避免羊膜腔穿刺等，此外宣傳和健康教育也十分重要。
藥：
這里的藥是指的制藥企業(yè)以及藥物可及性。毫無(wú)疑問(wèn)，治療才是最好的預(yù)防，針對(duì)“傳染源”的治療才是最好的預(yù)防。擁有利器DAA，藥物的可及性成為重要的問(wèn)題。所幸的是DAAs已經(jīng)在中國(guó)陸續(xù)上市，但是藥物對(duì)廣大老百姓而言并不便宜，目前大部分沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保。
有了眾多的藥物，起碼從技術(shù)層面已經(jīng)解決治療問(wèn)題，可以全面覆蓋基因型、肝硬化失代償、終末期腎病。在藥物研發(fā)、藥物臨床試驗(yàn)的鋪開(kāi)、藥品加快審批下，基本上醫(yī)生手中的武器可謂十八般武器俱全，用好這些武器足以讓醫(yī)生御敵的時(shí)候成竹在胸。
最近，新版國(guó)家基本藥物目錄公布，索磷布韋/維帕他韋（丙通沙®）是一個(gè)納入該目錄的口服直接抗病毒的丙肝藥品，用于治療基因型1-6型的慢性丙肝患者，有助于解決丙肝公共衛(wèi)生問(wèn)題。
大約1000萬(wàn)人患有丙型肝炎，可以說(shuō)中國(guó)每1萬(wàn)平方公里上就站著一個(gè)丙肝患者，面對(duì)如此龐大的患者，光靠患者的合理預(yù)防、醫(yī)生對(duì)有癥狀求診患者的治療、諸多藥物的使用顯然是不足夠的。HCV感染數(shù)量的銳減既要減少增量也要去庫(kù)存，其斷崖式下降需要全面發(fā)現(xiàn)新病人，需要公共衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)的支持，需要政府政策的扶持，需要更高層面更高視野的戰(zhàn)略布局。國(guó)家發(fā)布了《中國(guó)病毒學(xué)肝炎防治規(guī)劃（2017-2020年）》，WHO也發(fā)布了《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》，在2018年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生工作重點(diǎn)任務(wù)第2條預(yù)防控制重大疾病中強(qiáng)調(diào)，啟動(dòng)實(shí)施中國(guó)2035年終結(jié)結(jié)核病和2030年消除丙型肝炎危害兩大行動(dòng)，相信在WHO、政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、制藥企業(yè)、患者/高危人群的同力合作下，天下再無(wú)丙肝的夢(mèng)想能很快照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。
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